Qual a sua idade?
Menor de 18De 18 a 39De 40 a 64Acima de 64

Você está amamentando, grávida ou planejando engravidar nos próximos seis meses?
SimNão

Qual das alternativas melhor representa sua motivação pela cirurgia a laser?
Gostaria de fazê-la por motivos profissionais.Gostaria de faze-la por causa do meu estilo de vida ( exemplos: esportes, atividades de lazer, etc…)Fico mais bonito sem óculos e não gosto de lentes de contato.Gostaria de ficar menos dependente dos óculos e das lentes de contato.Gostaria de eliminar minha necessidade de usar óculos e/ou lentes de contato (intolerância)

Você tem algum conhecimento sobre a cirurgia à laser, seus benefícios e riscos?
SimNão

Assim como todo procedimento cirurgico, a cirurgia a laser é sujeita a limitações. Mesmo em procedimentos sem intercorrências, o resultado pode não alcançar 20/20 ( 100%) de acuidade visual. Se você for considerado um candidato apropriado para a cirurgia laser, você está disposto a aceitar alguns limites razoáveis de grau residual ?
SimNão

Após a cirurgia a laser, você estará disponível para seguir com o tratamento pós-operatório, que inclui remédios, consultas e exames?
SimNão

Você apresenta alguma dessas condições?
DiabetesDoenças autoimunes (ex.: AIDS, Lupus, Artrite Reumatóide, Esclerose Múltipla ou Myasthenia Gravis)Deficiência imunológica por qualquer motivoDoenças vascularesAo meu conhecimento, afirmo que não apresento nenhuma dessas condições.

Você está fazendo uso de remédios do tipo esteroides ou imunossupressores, que poder atrasar ou interromper o processo de cicatrização?
SimNão

Você tem alguma dessas doenças?
CeratoconeLesão CorneanaGlaucomaCatarataHistórico de transplante de córnea na famíliaHerpes ocular prévioDoença na retinaAlergia ocularNenhuma delas

Qual tipo de erro de refração você tem?
MiopiaHipermetropiaNão sei

Você tem astigmatismo?
SimNãoNão sei

Se sim, quantos graus de astigmatismo você tem?
Entre -0,25 e -6,00Acima de -5,00Não seiNão tenho astigmatismo

Sua prescrição , ou seja o grau que você usa em seus óculos ou lentes, teve alterações nos últimos dois anos?
SimNão

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